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医疗事故鉴定委托书

医疗事故鉴定委托书

  被委托人在行使授权书所述的合法权益期间不承担任何法律责任。当今社会,需要委托书办理事务的情况越来越多。为了让您书写委托书更加简单、方便,以下是小编整理的一份医疗事故鉴定委托书。欢迎阅读并收藏。

医疗事故鉴定委托书1

  申请人:

  性别:__

  出生日期:_年_月

  种族:_种族

  工作单位:____

  职业:_____

  地址:_________

  联系电话:_______

  被申请人:

  单位名称:_______(请写全名)

  地址:______

  联系电话:_______

  法定代表人(负责人)姓名:_____

  位置:______

  申请事宜

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定;

  事实与原因

  _____月,申请人前往被申请人就医,原因是……(陈述请求医疗事故技术鉴定的事实及理由。)

最诚挚的问候

  _____县(区)卫生局

申请人:____

  ____年__月__日

医疗事故鉴定委托书2

  申请人:姓名:XXX,性别:XX,出生日期:X年鉴。

  被申请人:单位名称:XXXXXXX(需全名),地址:XXXXXX,联系电话:XXXXXXX。

  法定代表人(负责人):姓名:XXXXX,职位:XXXXXX。

  申请事宜

  申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定;

  事实与原因

  当天

最诚挚的问候

  XXXXX县(区)卫生局

  申请人:XXXX

  XXXX年XX月XX日

  附:证据材料XXXXXX

医疗事故鉴定委托书3

  编号:xxxx

  医疗机构名称:xxx

  法定代表人:xxx

  医疗机构地址:xxx

  邮政编码:xxxx

  组织机构代码:xxxx

   鉴定申请:

  代理人姓名:xxx

  与医疗机构关系:xx 职业:xxxx 职位:xxxx

  性别:xxx 身份证号码:xxx 联系电话:xxx

  年龄:xxx 邮寄地址:xxx

  患者姓名:xxx 病历编号:xxx 治疗科室:xxx

  请求鉴定理由(简要诊疗过程、请求鉴定理由):xxxxxxxx

  医疗机构:xxx(加盖公章)

代理人签名:xxx

  日期:x年x月x日

医疗事故鉴定委托书4

  编号:____

  医疗机构名称:___

  法定代表人:___

  医疗机构地址:___

  邮政编码:____

  组织机构代码:____

   鉴定申请:

  代理人姓名:___

  与医疗机构的关系:__

  职业:____

  位置:____

  性别:___

  身份证号:___

  联系电话:___

  年龄:___

  通讯地址:___

  患者姓名:___

  病历号码:___

  部门:___

  请求鉴定理由(简要诊疗过程、请求鉴定原因):_________

  医疗机构:___(加盖公章)

  代理人签名:___

  日期:_年_月_日

医疗事故鉴定委托书5

  编号:_________________________________________

  医疗机构名称:_________________________

  法定代表人:_______________________________

  医疗机构地址:_________________________

  邮政编码:________________________________

  组织机构代码:_______________________________

   鉴定申请:

  代理人姓名:_________________________

  与医疗机构的关系:_______________职业:_______________________________职称:_______________________________

  性别:_________________________ 身份证号码:_________________________联系电话:_________________________

  年龄:_________________________通讯地址:_________________________

  患者姓名:____________________病历号:_______________________________科室:_________________________

  请求鉴定理由(简要诊疗过程、请求鉴定理由):______________________________________________________________________________

  医疗机构:_________________________(加盖公章)

  代理人签名:__________________

  日期:________年________月____日

医疗事故鉴定委托书6

  1。医疗事故鉴定书(包括患者姓名、年龄、住址、病史、鉴定理由、签名、指纹),向浙江省医学会提出申请(5份);

  2。患者及代理人的身份证复印件、代理人的委托书、死者的户口簿;

  3。门诊、住院病历及报告及复印件;

  4。鉴定费4000元;

  5。患者联系电话

  作为____公司法定代表人,特授权_____先生(女士)为我公司正式合法代理人,以我公司名义全权代表我公司办理以下事宜:

  医疗事故鉴定委托书

  申请鉴定师

  病人

  情况

  姓名

  性别

  年龄

  病历号码

  乙方同意接受上述赔偿,并放弃对甲方的一切其他权利,不再要求甲方作出任何形式的赔偿或承担任何其他责任。

  单位

  联系电话

  居住地址

  身份证号码

  记住:只要有准备,一切都会成功,否则就会毁掉。做任何事情都要讲究程序,必须严格遵守,一环扣一扣,不能有任何疏忽和遗漏,否则肯定会出问题。

  邮政编码

  治疗科室

  病人

  代理

  (1)夫妻双方同意将部分或全部出资额转让给股东配偶,且半数以上股东同意且其他股东明确放弃优先购买权的,股东配偶可以成为公司股东;

  姓名

  与患者的关系

  联系电话

  单位

  证书编号

  医疗机构情况

  姓名

  法定代表人

  电话

  组织机构代码

  地址

  邮政编码

  医疗机构

  代理

  姓名

  与机构的关系

  联系电话

  单位

  证书编号

   甲方赔偿乙方所有后续治疗费用人民币20xx.00元,中国人民财产保险公司赔偿乙方各项费用人民币6,000.00元。两件商品的总金额为RMB 8,000.00(八千元人民币)。

  (患者)与(医疗机构)之间的医患关系

  争议,经双方协商,共同请求委托医学会进行医疗事故技术鉴定。关于医疗

  处理流程、争议要点、鉴定要求、答辩材料等另附。

  患者签名: 医疗机构:(盖章)

  医生签名:

  年月日年月日

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